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    上次我们讲到，病理医生要了解临床和影像，这次轮到临床和影像来了解我们病理了。还是那句老话，我不生产知识，只是知识的搬运工，本公众号所有笔记皆出于传播知识的目的，并且注明了出处，如果造成侵权，请联系我删除

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对于胆囊，我们病理医生要报什么？病变性质（良性还是恶性），有无结石（关于结石，我们肉眼描述、大体摄像了，在诊断里面写上XXXX伴胆囊结石就行，咱没办法也没必要对结石进行制片）及息肉，有无肿瘤，如有则报浸润、切缘及淋巴结情况。

精准诊断才能精准治疗，在急性胆囊炎中，中性粒细胞出现的位置是我们对其进行分类的重要参考指标，而在胆囊癌的T分期中，也要求我们报癌组织侵及胆囊的哪一层，所以我们病理医生必须熟悉胆囊的组织学结构，我们首先来学习一下胆囊的组织学。

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图片取自 AJCC癌症分期指南第八版

胆囊分为底、体、颈3部分，颈部逐渐变细，连接于胆囊管。

胆囊壁缺乏黏膜肌层与黏膜下层，故较其他空腔脏器薄。

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胆囊壁由内至外分为4层：黏膜层、肌层、肌层周围结缔组织（又称浆膜下层）、浆膜。

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上图来自网络 胆囊壁示意图

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胆囊的分层组织学，大概画了几条线，大家可以看到，黏膜层与肌层、肌层与浆膜下层分界并不是大家想象中的那样井水不犯河水，有的地方是你中有我，我中有你。

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黏膜层

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    胆囊黏膜层包括表面上皮和黏膜固有层。

    表面上皮：单层柱状上皮。正常胆囊上皮无黑色素细胞，也不发生鳞化。

    黏膜固有层：上皮下方的结缔组织，连接着肌层，起固定和支撑器官的作用。

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胆囊黏膜表面上皮：

    单层柱状，胞质轻度嗜酸性（蓝色箭头），偶可见小的顶部空泡；

    核位于细胞底部或稍靠中心位置（黑色箭头），卵圆形，形态一致，染色质细腻，核膜光滑；

    基底细胞不明显，细胞核紧邻基底膜（绿色线）并与之平行；

    无核仁或小而不明显的核仁（红色箭头）。

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图片来自 病理医生实用组织学 第四版

黏膜有许多高而分支的皱璧（黄色箭头所指）突入腔内。

黏膜皱襞由表面的单层柱状上皮和其下的黏膜固有层核心构成，其高度和宽度不定，黏膜皱襞有分支为起特征。

胆囊收缩排空时，皱襞高大而分支；胆囊充盈扩张时，皱襞消失，黏膜变平。

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上皮下方的结缔组织叫黏膜固有层（黄色箭头所指）。

黏膜固有层含疏松结缔组织、弹性纤维、神经纤维、小血管及淋巴管。

正常黏膜固有层内无中性粒细胞，但常可见到少量淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞和巨噬细胞。

胆囊除了以上常规的上皮，还可发现一些特别的上皮，比如管泡状黏液腺上皮、Rokitansky-Aschof窦、Luschka管。

部分组织还能异位到胆囊，比如肝、胰腺、肾上腺胃、甲状腺及前肠囊肿。异位肝及肾上腺无临床症状，一般为偶然发现，而异位胰腺或胃组织的分泌物可引起相应的临床症状。

1.管泡状黏液腺上皮

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图片来自 病理医生实用组织学第四版

仅胆囊颈部有管泡状黏液腺（红色箭头），腺上皮呈立方形或低柱状，细胞质丰富，透明或稍嗜碱性，核圆形，位于基底部，其免疫表型与黏膜被覆上皮不同。

2.Rokitansky-Aschof窦

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图片摘自 病理医生实用组织学第四版

Rokitansky-Aschof窦是由上皮嵌入黏膜固有层肌层或浆膜下结缔组织而形成的，大小不等，多呈烧瓶状，一般认为是慢性胆囊炎的一个形态学特征（可深达或穿过肌层），也常见于组织学正常的胆囊，但分布更表浅（多局限于黏膜固有层）。

3.Luschka管

Luschka管是指仅镜下可见的、位于浆膜下层的小胆管，多见于胆囊肝侧，偶见于腹侧，可见于10%~12%的常规检查标本，包括正常或病变胆囊。可能是一种胚胎残余。

Luschka管可孤立存在或呈多灶性分布，镜下多表现为由结缔组织围绕的群集小管，可与血管毗邻，直径从数微米至数毫米不等，被覆上皮同肝内胆管，部分Luschka管附近有时可见小灶性肝实质。

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图片摘自 病理医生实用组织学第四版 Luschka 管由粗细不等的小管聚集而成，周围围绕以致密结缔组织

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肌层

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胆囊平滑肌层发育不如肠道充分，排列疏松，呈环行、纵行或斜行分布，纤维血管组织灶性分隔平滑肌束。肌层厚度变化很大，可能与标本的收缩状态有关。

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平滑肌纤维可伸入黏膜固有层，紧邻上皮基底膜（黑色箭头所指）。

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肌层周围结缔组织/浆膜下层

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位于胆囊平滑肌层与浆膜层之间，含疏松胶原纤维、成纤维细胞、弹性纤维、脂肪、血管、神经及淋巴管，有时血管周围可见小灶性淋巴细胞聚集，但其内淋巴结不常见。

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肌层周围结缔组织/浆膜下层：

    红色箭头：血管，其内有红细胞

    绿色箭头：淋巴管，其内有淋巴液

    蓝色虚线：疏松胶原纤维，弹性纤维

 黄色虚线：脂肪，在制片过程中被溶解掉了，所以看起来空空的，其实人家本身是有货的~

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肌层周围结缔组织/浆膜下层：可见神经（黑色箭头所指）。

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浆膜层

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位于胆囊的最外层，只见于一侧（我们上次讲取材提到的“光滑面”这一侧），而肝面无浆膜（粗糙面，这一面是纤维膜）。

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胆囊最外表面的浆膜层（绿色虚线所示）

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急性胆囊炎的病理诊断

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急性胆囊炎按照中性粒细胞打到哪一层，可以进一步细分为急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎。由于我们科室目前还没急性胆囊炎的标本，借用了其他小伙伴公众号里面的图。

1.急性单纯性胆囊炎

    大体可见：胆囊肿大，浆膜面苍白而光滑或部分有轻度充血

    镜下可见：胆囊黏膜充血与水肿，有中性粒细胞浸润

    记忆点：中性粒细胞只打到了黏膜层，肌层及更靠外的地方是干净的

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以上两图来自 为你理病 公众号，注意：这是急性单纯性阑尾炎的图，不是急性单纯性胆囊炎，但是！道理是相通的~

只能在黏膜层看到一点中性粒细胞，黏膜糜烂，局部上皮细胞脱落到管腔中，有时候中性粒细胞确实不太好找，不能总是把分叶核全部切出来，所以看到很小的一个个细胞核，那就是中性粒细胞（这段是月月小可爱写的）

2.急性化脓性胆囊炎

    大体可见：胆囊肿大，浆膜呈暗红色，有明显充血，并且有灰黄色絮状渗出物附着。

    镜下可见：胆囊壁全层见大量中性粒细胞浸润，呈蜂窝织炎性胆囊炎。

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中性粒细胞在肌层弥漫浸润。

3.急性坏疽性胆囊炎 

    大体可见：部分或整个胆囊呈深暗红色甚至发黑、壁薄、质软

    镜下可见：在胆囊壁全层大量中性粒细胞浸润的基础上，胆囊壁还出现了出血、坏死。

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以上图片来自公众号 病理小白，可见胆囊黏膜上皮脱落，血管扩张，红细胞外渗，在黏膜固有层、肌层及浆膜层可见多量中性粒细胞浸润，并可见纤维母细胞增生，我感觉可以出急性坏疽性阑尾炎的诊断了~

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资料参考

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 AJCC癌症分期指南第八版

外科病理取材图解指南

病理标本的检查与取材规范

公众号 为你理病

公众号 病理小白

公众号 中国实用外科杂志

公众号 病理报告

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    由于我自己经常买买买，小姐姐把我拉到严寻里面当伙夫，上面是我的小程序二维码，小伙伴们闲暇时候可以扫进去逛逛，里面有各种搞活动的生活用品。小伙伴们，需要才买，没必要为了支持我而支持我哈

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